2016年新农合相关政策宣教资料

      依据上级新农合相关精神,并结合我院实际,特制定2016年度区三院新农合运行方案,为了便于医院对各科室新农合相关政策知晓率及执行效果进行考核,现将相关的新农合运行方案要点提炼如下,请各科室认真学习并遵照执行。
 
一、 新农合门诊
 
  ㈠报销方案:
    ①2016年农合门诊继续执行诊次总额预付制度:即“超支不补、合理结余归己”,参合农民门诊报销单人设标为120元,户内通用、全家封顶;我院的农合门诊报销比例为65%;我院只报药品费。
    ②农合门诊特殊慢病报销方案:Ⅰ类最高限额报25000元,报销比例70%;Ⅱ类最高限额报(Ⅱ类一档2500元、Ⅱ类二档2000元、Ⅱ类三档1000元),报销比例60%。
    附:Ⅰ类:(1)尿毒症三级肾透析,(2)恶性肿瘤放、化疗,(3)各类器官移植后用药,(4)白血病,(5) 肝硬化(失代偿期),(6)血友病。
    Ⅱ一档:重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、残疾人部分康复项目治疗、心脏瓣膜置换或其他心血管疾病手术后长期用药,年报销最高限额2500元。Ⅱ二档:心脑血管疾病后遗症(康复期)、糖尿病(并发症)、冠心病、慢性肺源性心脏病、风心病、慢性阻塞性肺疾病、耐药性肺结核辅助用药、癫痫,年报销封顶线2000元。Ⅱ三档:高血压病(2级高危组以上)、类风湿性关节炎,年报销封顶线1000元。同时患两种以上慢性病,补偿时仍按一种计算。
  ㈡管理方案:
    ①严防造假。对于出现分解诊次、分解处方的医生视为套取、骗取新农合基金行为,由当事医生个人承担全部违规费用,并交由纪检或司法机关处理。
    ②核实身份。主管大夫应认真审核参合患者身份,对患者口述中有明显的性别、年龄等信息误差要有警觉,应告知患者不要使用他人合疗证件(2015年省市文件规定:“严禁农合证件出借,一经发现查实,将对出借家庭所有参合成员停止12月期农合报销的处罚)
    ③合理用药。严格按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应开具处方。用药首选质优价廉、疗效确切的农合目录内药品;农合慢病用药必须与证件载明病种直接相关,不得私自涂改、添加病种,否则报账损失由大夫全额承担。
    ④药物用量。处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量,特殊慢病处方用量可以适当延长,最多不得超过90天量。并发症及辅助治疗作用用药不予报销,可以另行开具普通处方(不算分解处方)有患者自付。
    ⑤违规处罚。对于出现3次以上无正当理由的超常处方的医师,予以警告并限制其处方权,继续违规的且无正当理由的,暂停其处方权直至改正。
 
二、新农合住院
 
  ㈠报销方案:
    ①农合入院患者全面执行起付线400元(14周岁以下起付线200元),未达到起付线的费用不予报销;补偿比为80%(90周岁以上90%);封顶线25万元/人、年(含门诊统筹和特殊慢病补偿2.5万,不含特大疾病补偿)。
    ②我院产科住院实行单病种结算。顺产农合报销380元、农免报销600元;剖宫产农合报销800元、农免报销1000元。
    ③急诊、抢救用血及特殊疾病使用白蛋白可以纳入报销。
    ④植入性医用材料报销为:国产的全部纳入报销,进口的按50%纳入报销。
  ㈡管理方案:
    ①区农合办与我院结算方式:混合支付方式(临床路径、床日付费、项目付费),参照2015年《汉滨区临床路径管理病种目录》认真运行(妇产科5种、儿科6种、五官科2种、普外科11种、骨外科9种、内科22种),确保入径率达标。科主任应严管违规径外使用药品。变异出径的可入“床日付费”或“项目付费”,其中“项目付费”需经质控科签字批准。
    ②严控临床路径运行质量,依照文本执行,必选项目原则上必须完成、检查阳性的出院前应复查,因患者方面原因未做的需要在检查申请单上签字确认,否则报账扣款由主管大夫承担。
    ③合理治疗,因病施治。严禁小病大养、累计门诊包装住院、挂床住院(患者外出应有请假手续)、分解住院(同一疾病两次住院原则上应大于15天)。否则主管大夫承担报账损失及其他相关责任。
    ④合理检查。主管大夫不得开具与患者症状毫不相干的检查,否则报账损失由主管大夫承担。
    ⑤合理用药。对症用药,首选质优价廉、疗效确切的农合目录内药品。
    ⑥合理收费。收费项目必须依据《陕西省医疗机构收费标准》执行,不得违背《标准》随意上费或虚列费用;收费项目和计费次数与医嘱一一对应;自行上费的医技科室必须认真核对检查申请单项目,不得随意打包收取未做项目费用;自费项目必须与患者或家属签署知情同意书。
    ⑦确保农合住院患者住院病情的真实性。主管大夫不得诱导患者改动主诉及病史,将非农合报销范围的疾病纳入报销,一经查实按套取农合基金论处,主管大夫除承担经济处罚损失外,违规情节严重的交由纪检或司法机关处理;非打架斗殴、车祸、第三方责任的外伤入院患者,应在入院三个工作日内在本科室领取《外伤审批表》(内固定取出术、14周岁以下及65周岁以上无需审批),并及时完成表中要求的审批程序,每周二、四在院合疗办(住院二部6楼)审核登记。

2019年7月9日 09:12
网站首页    就医指南    医保农合    2016年新农合相关政策宣教资料
浏览量:0

就医指南